Esta es una lista de los formularios usados en las interacciones cotidianas con nuestro Plan. Visita esta sección con regularidad para asegurarte de que tienes la última versión.
Formularios para proveedores
- Solicitud del PCP para transferencia del miembro
- Herramienta de evaluación de riesgos para la salud
- Lista de medicamentos de la Parte B (no se necesita autorización)
- Formulario de medicamento especializado
- Formulario de referido a UM
- Formulario de solicitud de certificación previa
- Formulario de protocolo de la DEA
- Formulario de reclamo para proveedores
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura
- Formulario de solicitud de redeterminación
- Exención de responsabilidad