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Decisiones de cobertura/organización

Solicitud de decisiones de cobertura/organización

Una decisión de cobertura/organización es una decisión que tomamos sobre tus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por tus servicios médicos o medicamentos. Nosotros y/o tu médico tomamos una decisión de cobertura cada vez que consultas a un médico para recibir cuidado médico. También puedes comunicarte con el plan y solicitar una decisión de cobertura/organización. Por ejemplo, si deseas saber si cubrimos un servicio médico antes de recibirlo, puedes solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura/organización.

Puedes llamarnos y hacer tu solicitud a uno de nuestros representantes de Servicios para Miembros o puedes enviar tu solicitud por escrito a nuestro plan por correo.

Venta por correo:
Determinación de organización de la Parte C
P.O. Box 153178
Tampa, FL 33684

Teléfono:
1-800-401-2740

Tomamos una decisión de cobertura/organización por ti cada vez que decidimos qué está cubierto en tu caso y cuánto pagamos. En algunos casos, es posible que decidamos que el servicio o medicamento no está cubierto o que dejó de estar cubierto por Medicare. Si usted no está de acuerdo con esta decisión sobre la cobertura, puede presentar una apelación.

Decisiones de cobertura/organización - Instrucciones

Haz clic en tu número de plan en "EOC completa" para ver la versión completa o haz clic en el número de plan en "Determinación de cobertura/organización" para encontrar instrucciones sobre decisiones de cobertura/organización.

2022
2022
Nombre del plan#
EOC completa
Determinación sobre la cobertura
2023
2023
Nombre del plan#
EOC completa
Determinación sobre la cobertura

Designación de un representante

El formulario de designación de representante (PDF, 66 KB) se encuentra en el sitio web de los CMS.

Los beneficiarios y proveedores pueden designar a otra persona, incluso un abogado, como su representante en los tratos con Medicare, incluyendo las apelaciones que presentes. El formulario CMS-1696, formulario de Designación de Representante, debe presentarse con la apelación y es válido por un año a partir de la fecha. El formulario debe estar firmado tanto por ti como por el representante designado. Se puede designar un representante en cualquier momento del proceso de apelación. Este representante puede ayudarte durante el procesamiento de una o varias reclamaciones y/o cualquier apelación posterior. Consulta el Manual de procesamiento de reclamos de Medicare de los CMS (PDF, 605 KB) (Pub. 100-04, capítulo 29, sección 270.1.10) para obtener información sobre la divulgación de información a terceros.

Los siguientes tipos de personas pueden ser designados para actuar como representantes de una de las partes en una apelación. Esta lista no es exhaustiva y tiene únicamente fines ilustrativos:

  • Miembros de grupos de defensa de beneficiarios
  • Miembros de proveedores o grupos de defensa de suministradores
  • Abogados
  • Médicos o suministradores
  • Miembros del personal del Congreso
  • Miembros de la familia de un beneficiario
  • Amigos o vecinos de un beneficiario

La parte que hace la designación y la persona que la acepta  deben completar un formulario de designación de representante (CMS-1696) o utilizar un instrumento escrito conforme. Consulta el Manual de procesamiento de reclamos de Medicare de los CMS (Pub. 100-04, capítulo 29, sección 270.1) para conocer los elementos requeridos de los instrumentos escritos. Puedes designar un representante en cualquier momento durante el curso de una apelación. El representante debe firmar el CMS-1696 u otro instrumento escrito conforme dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que el beneficiario o tú firmen una orden para que la cita sea válida. Al firmar la designación, el representante indica su aceptación de ser nombrado como representante.

El CMS-1696 está disponible para la conveniencia del beneficiario o para que lo utilices al designar a un representante. Instrucciones para completar el formulario:

Si alguno de los elementos enumerados anteriormente falta en la designación, el adjudicador se comunicará con la parte (persona que intenta actuar como representante del beneficiario) y proporcionará una descripción de la documentación o información faltante. A menos que se proporcione la información que falta, el posible representante designado carece de autoridad para actuar en nombre de la parte y no tiene derecho a obtener ni recibir información relacionada con la apelación, incluyendo la decisión de la apelación.

Formulario de designación de representante

Dónde enviar este formulario

Envía este formulario al mismo lugar al que estás enviando (o ya has enviado) tu: (1) tu apelación, si estás apelando, (2) reclamo, si estás presentando uno, o (3) determinación o decisión inicial. si estás solicitando una determinación o decisión inicial.

  1. El nombre de la parte que realiza la designación debe ser claramente legible. Para los beneficiarios, se debe proporcionar el número de reclamación de seguro médico de Medicare (HIC).
  2. Completar la Sección I - "Designación de un representante" - Se debe nombrar a una persona específica para actuar como representante en la primera línea de esta sección. Una parte no puede designar a una organización o grupo para que actúe como representante. Se debe completar la firma, dirección y número de teléfono de la parte que hace la designación y se debe ingresar la fecha en que se firmó. Solo el beneficiario o el tutor legal del beneficiario pueden firmar cuando un beneficiario está realizando la designación. Si la parte que hace la designación es el proveedor o suministrador, alguien que trabaje o actúe como agente del proveedor o suministrador debe firmar y completar esta sección.
  3. Completar la Sección II - "Aceptación de la designación" - Siempre se debe completar el nombre de la persona designada como representante y se debe ingresar su relación con la parte. La persona designada debe firmar y completar el resto de esta sección.
  4. Completar la Sección III - "Exención del cargo por representación" - Esta sección debe completarse cuando el beneficiario designa a un proveedor o suministrador como representante y el proveedor o suministrador realmente proporcionó los artículos o servicios que son objeto de la apelación.
  5. Completar la Sección IV - "Renuncia de pago por los artículos o servicios en cuestión" - Esta sección debe completarse cuando el beneficiario designa a un proveedor o suministrador que realmente proporcionó los artículos o servicios que son objeto de la apelación y que involucran los problemas descritos en la sección 1879 (a)(2) de la Ley del Seguro Social.

También puedes llamar al Departamento de Servicios para miembros a fin de conocer más sobre cómo nombrar a tu representante designado.

Autorización previa

El plan requiere autorización previa (aprobación por adelantado) de ciertos medicamentos cubiertos que han sido aprobados por la FDA para afecciones médicas específicas. Contáctanos para obtener más información.

Lista de medicamentos que requieren autorización previa para 2022

Lista de medicamentos que requieren autorización previa para 2023

Información de contacto
Los miembros y proveedores que tengan preguntas sobre los procesos de reclamos y apelaciones o necesiten el estado de una determinación de organización / cobertura pueden comunicarse con Servicios para Miembros.

Última actualización: 10/01/2022