Mensaje de emergencia sobre el coronavirus, COVID-19

Normas sobre registros médicos

1. Los proveedores del plan deben cumplir con las siguientes normas sobre registros médicos:

1.1. Todas y cada una de las páginas del registro contienen el nombre del miembro (o el número de identificación/archivo) y la fecha de nacimiento.
1.2. Datos personales/biográficos que incluyen edad, sexo, dirección, empleador, números de teléfono del hogar y del trabajo, estado civil y tutela legal.
1.3. Todas las entradas deben tener fecha.
1.4. Todas las entradas del registro médico contienen una identificación legible del autor. La identificación del autor es una firma manuscrita, una firma sellada o un identificador electrónico único. La firma va acompañada del título del autor (MD, DO, ARNP, PA, MA).
1.5. El registro es legible para alguien que no sea quien lo escribió.
1.6. Las alergias a los medicamentos y las reacciones adversas se anotan de manera destacada en el registro. Si el miembro no tiene alergias conocidas o historia médica de reacciones adversas, esto se anota en el registro (sin alergias conocidas = NKA).
1.7. La historia médica pasada se identifica fácilmente e incluye accidentes graves, procedimientos quirúrgicos importantes y enfermedades. Para los niños y adolescentes (21 años o menos), la historia médica pasada se relaciona con la atención prenatal, el parto, las operaciones y las enfermedades infantiles.
1.8. El registro de vacunación está actualizado.
1.9. La información de diagnóstico, consistente con los hallazgos, está presente en el registro médico.
1.10. Un plan de tratamiento, incluida la información sobre los medicamentos, se refleja en el registro médico.
1.11. En el registro médico se indica una lista de problemas que incluye enfermedades importantes, afecciones médicas, preocupaciones sobre el mantenimiento de la salud y problemas de salud conductual.
1.12. Para los miembros mayores de  12 años, hay una nota sobre el uso de cigarrillos y alcohol, y el abuso de sustancias.
1.13. La historia y el examen físico identifican información subjetiva y objetiva apropiada pertinente a las quejas que presenta el paciente.
1.14. Si se solicita una consulta, una nota del asesor está en el registro.
1.15. Se revisa la utilización insuficiente o excesiva de asesores.
1.16. Los informes de consulta, laboratorio y de imágenes archivados en la tabla tienen las iniciales del médico que los ordenó, para indicar una revisión. Si los informes se presentan electrónicamente o por algún otro medio, también existe una representación de revisión por parte del médico que realiza las órdenes. Las consultas y los resultados anormales de los estudios de laboratorio y de imágenes tienen una anotación explícita en los planes de seguimiento del registro.
1.17. Las notas sobre el alta de la sala de emergencias y los resúmenes del alta hospitalaria (admisiones hospitalarias que ocurren mientras el miembro está inscrito en el Plan y admisiones previas, según sea necesario) se incluyen como parte del registro médico.
1.18. Existe evidencia de que los servicios y exámenes preventivos se ofrecen de acuerdo con las políticas, procedimientos y pautas de servicios preventivos del Plan.
1.19. El registro contiene documentación de si el individuo ha ejecutado o no una directiva médica anticipada; la documentación debe mostrarse en un lugar destacado del registro.
1.20. El registro documenta a los miembros que buscan ayuda con necesidades especiales de comunicación para los servicios médicos.
1.21. No hay evidencia de que el paciente corra un riesgo inadecuado por un procedimiento de diagnóstico o terapéutico.

2. La documentación de encuentros individuales proporciona pruebas adecuadas de:

2.1. La documentación física e histórica de presentación de quejas objetivas y subjetivas.
2.2. Plan de tratamiento.
2.3. Estudios de laboratorio y de diagnóstico utilizados.
2.4. Terapias, salud en el hogar y otros regímenes recetados.
2.5. Formularios de encuentro o notas sobre cuidados de seguimiento, llamadas o visitas.
2.6. Problemas no resueltos de visitas anteriores.
2.7. Informes de laboratorio, de diagnóstico por imágenes y otros informes de diagnóstico archivados y rubricados por el médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para indicar la revisión.
2.8. Informes de especialistas y otros servicios de consulta referidos por el PCP.
2.9. Informes de alta de hospitalizaciones.

3. Los registros médicos se guardan en un lugar seguro para promover la confidencialidad de la información de los miembros.

3.1. Los registros se mantienen en un lugar con acceso limitado al personal autorizado.
3.2. Los registros están disponibles para la prestación de cuidados.

4. Los registros médicos y la información se mantienen de manera confidencial.

4.1. Las consultas, los exámenes y el tratamiento de los miembros menores de edad para las enfermedades de transmisión sexual se mantienen de forma confidencial.

5. Las recomendaciones adicionales de registros médicos incluyen:

5.1. Todas las entradas son ordenadas, legibles, completas, claras y concisas, escritas en tinta negra.
5.2. Las entradas están fechadas y registradas de manera oportuna.
5.3. Los registros no se alteran, falsifican ni destruyen.
5.4. Las entradas incorrectas se corrigen al:    
    5.4.1. Trazar una línea a través del error.    
    5.4.2. Evitar el uso de líquido corrector o marcadores que tapen la escritura.
    5.4.3. Fechar e inicializar cada corrección.
    5.4.4. No realizar adiciones o correcciones a una entrada del registro médico si se ha proporcionado dicho registro médico a partes externas para un posible litigio.
5.5. Documentar todos los mensajes telefónicos.
5.6. Documentar todas las conversaciones telefónicas sobre consentimientos.

 

Última actualización: 10/01/2022