info Noticias importantes/ Actualizaciones help_clinic Buscar proveedores/farmacias
English
keyboard_arrow_down
vertical_align_top

Normas sobre registros médicos

  • 1. Los proveedores del plan deben cumplir con las siguientes normas sobre registros médicos:
    • 1.1. Todas y cada una de las páginas del registro contienen el nombre del miembro (o el número de identificación/archivo) y la fecha de nacimiento.
    • 1.2. Datos personales/biográficos que incluyen edad, sexo, dirección, empleador, números de teléfono del hogar y del trabajo, estado civil y tutela legal.
    • 1.3. Todas las entradas deben tener fecha.
    • 1.4. Todas las entradas del registro médico contienen una identificación legible del autor. La identificación del autor es una firma manuscrita, una firma sellada o un identificador electrónico único. La firma va acompañada del título del autor (MD, DO, ARNP, PA, MA).
    • 1.5. El registro es legible para alguien que no sea quien lo escribió.
    • 1.6. Las alergias a los medicamentos y las reacciones adversas se anotan de manera destacada en el registro. Si el miembro no tiene alergias conocidas o historia médica de reacciones adversas, esto se anota en el registro (sin alergias conocidas = NKA).
    • 1.7. La historia médica pasada se identifica fácilmente e incluye accidentes graves, procedimientos quirúrgicos importantes y enfermedades. Para los niños y adolescentes (21 años o menos), la historia médica pasada se relaciona con la atención prenatal, el parto, las operaciones y las enfermedades infantiles.
    • 1.8. El registro de vacunación está actualizado.
    • 1.9. La información de diagnóstico, consistente con los hallazgos, está presente en el registro médico.
    • 1.10. Un plan de tratamiento, incluida la información sobre los medicamentos, se refleja en el registro médico.
    • 1.11. En el registro médico se indica una lista de problemas que incluye enfermedades importantes, afecciones médicas, preocupaciones sobre el mantenimiento de la salud y problemas de salud conductual.
    • 1.12. Para los miembros mayores de 12 años, hay una nota sobre el consumo de cigarrillos y alcohol, y el abuso de sustancias.
    • 1.13. La historia y el examen físico identifican información subjetiva y objetiva apropiada pertinente a las quejas que presenta el paciente.
    • 1.14. Si se solicita una consulta, una nota del asesor está en el registro.
    • 1.15. Se revisa la utilización insuficiente o excesiva de asesores.
    • 1.16. Los informes de consulta, laboratorio y de diagnóstico por imágenes archivados en la historia clínica tienen las iniciales del médico que los ordenó, para indicar una revisión. Si los informes se presentan electrónicamente o por algún otro medio, también existe una representación de revisión por parte del médico que realiza las órdenes. Las consultas y los resultados anormales de los estudios de laboratorio y de imágenes tienen una anotación explícita en los planes de seguimiento del registro.
    • 1.17. Las notas sobre el alta de la sala de emergencia y los resúmenes del alta hospitalaria (admisiones hospitalarias que ocurren mientras el miembro está inscrito en el Plan y admisiones previas, según sea necesario) se incluyen como parte del registro médico.
    • 1.18. Existe evidencia de que los servicios y exámenes preventivos se ofrecen de acuerdo con las políticas, procedimientos y pautas de servicios preventivos del Plan.
    • 1.19. El registro contiene documentación de si el individuo ha ejecutado o no una directiva médica anticipada; la documentación debe mostrarse en un lugar destacado del registro.
    • 1.20. El registro documenta a los miembros que buscan ayuda con necesidades especiales de comunicación para los servicios médicos.
    • 1.21. No hay evidencia de que el paciente corra un riesgo inadecuado por un procedimiento de diagnóstico o terapéutico.
  • 2. La documentación de encuentros individuales proporciona pruebas adecuadas de:
    • 2.1. La documentación física e histórica de presentación de quejas objetivas y subjetivas.
    • 2.2. Plan de tratamiento.
    • 2.3. Estudios de laboratorio y de diagnóstico utilizados.
    • 2.4. Terapias, salud en el hogar y otros regímenes recetados.
    • 2.5. Formularios de encuentro o notas sobre cuidados de seguimiento, llamadas o visitas.
    • 2.6. Problemas no resueltos de visitas anteriores.
    • 2.7. Informes de laboratorio, de diagnóstico por imágenes y otros informes de diagnóstico archivados y rubricados por el médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para indicar la revisión.
    • 2.8. Informes de especialistas y otros servicios de consulta referidos por el PCP.
    • 2.9. Informes de alta de hospitalizaciones.
  • 3. Los registros médicos se guardan en un lugar seguro para promover la confidencialidad de la información de los miembros.
    • 3.1. Los registros se mantienen en un lugar con acceso limitado al personal autorizado.
    • 3.2. Los registros están disponibles para la prestación de cuidados.
  • 4. Los registros médicos y la información se mantienen de manera confidencial.
    • 4.1. Las consultas, los exámenes y el tratamiento de los miembros menores de edad para las enfermedades de transmisión sexual se mantienen de forma confidencial.
  • 5. Las recomendaciones adicionales de registros médicos incluyen:
    • 5.1. Todas las entradas son ordenadas, legibles, completas, claras y concisas, escritas en tinta negra.
    • 5.2. Las entradas están fechadas y registradas de manera oportuna.
    • 5.3. Los registros no se alteran, falsifican ni destruyen.
    • 5.4. Las entradas incorrectas se corrigen al:    
      • 5.4.1. Trazar una línea a través del error.    
      • 5.4.2. Evitar el uso de líquido corrector o marcadores que tapen la escritura.
      • 5.4.3. Fechar e inicializar cada corrección.
      • 5.4.4. No realizar adiciones o correcciones a una entrada del registro médico si se ha proporcionado dicho registro médico a partes externas para un posible litigio.
    • 5.5. Documentar todos los mensajes telefónicos.
    • 5.6. Documentar todas las conversaciones telefónicas sobre consentimientos.
Última actualización de la página: 10/01/2025
Línea telefónica gratuita 1-800-401-2740 TTY/TDD: 711 Proveedores y farmacias Artículos de venta libre (OTC) Direcciones de las Oficinas de Atención Personalizada Contáctanos Quiénes somos
×